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Vacciné contre le Tétanos *

NON

OUI

Date du dernier rappel (Vaccin Tétanos)

Allergies (sinon indiquez "N/A") *

Traitement à prendre en cas d'allergie (sinon indiquez "N/A") *

Autres Maladies (sinon indiquez "N/A") *

Régime alimentaire particulier (sinon indiquez "N/A") *

Personne à contacter en cas d'urgence n°1

Nom 1 *

Prénom 1 *

Lien de Parenté 1 *

Téléphone 1 *

Remarques complémentaires

Personne à contacter en cas d'urgence n°2

Nom 2

Prénom 2

Lien de Parenté 2

Téléphone 2

Remarques complémentaires

Activités opérationnelles

Je souhaite participer à un ou plusieurs Dispositifs Prévisionnels de Secours :

NON

OUI

Taille du POLO (si participation au poste de secours)

Taille du PANTALON (si participation aux postes de secours)

Taille des CHAUSSURES (si participation au poste de secours)

Diplômes obtenus hors de notre association

N° du PSE1 :

Date d'obtention du PSE1 :

N° du PSE2 :

Date d'obtention du PSE2 :

Date de la dernière formation continue PSE1 :

Date de la dernière formation continue PSE2 :

Règlement de l'inscription

Méthode de paiement

Carte bancaire en une fois / plusieurs fois de manière automatique

Chèques bancaire

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